Cannabiskwesties: een verslag

Op 12 oktober 2010 vond in Utrecht de studiedag 'Cannabiskwesties' plaats, georganiseerd door het Trimbos Instituut. Een aantal interessante thema's kwamen aan bod. Hieronder een korte bespreking van:

• Nederlandse feiten en cijfers over cannabisgebruik
• Cannabis en psychose
• Cannabis, spijbelen en schooluitval
• Stress, gedragsstoornissen en cannabisgebruik
• Interventies bij cannabisproblemen in Australië
• Online hulpverlening bij cannabisproblemen
• CIA (Cannabis Intelligence Amsterdam): de peer educatie methode

Er waren verder nog workshops rond 'An Adolescent Cannabis Check Up' en het 'Utrecht Coping Power Project'.

Feiten en cijfers in Nederland

Dr. Margriet van Laar van het Trimbos Instituut schetste een overzicht van het recente cannabisgebruik in Nederland aan de hand van volgende cijfers:

• Ongeveer 2,5 miljoen Nederlanders zouden 'ooit' cannabis gebruikt hebben, waarvan 363.000 'recent' gebruik rapporteerden.
• 80.000 gebruikers zouden dat dagelijks doen.
• De meerderheid van gebruikers is ouder dan 24 jaar
• Bij ongeveer 30.000 gebruikers veronderstelt men problematisch gebruik of afhankelijkheid. Ter vergelijking: wat alcoholgebruik betreft schat men het aantal problematische gebruikers op 300.000 à 600.000 mensen.

Wat gebruik bij jongeren betreft, situeert Nederland zich op Europees niveau in de middenmoot. Er werd wel opgemerkt dat in bepaalde subgroepen van jongeren het cannabisgebruik veel hoger zou zijn. Van jongeren die in justitiële inrichtingen verblijven rapporteren 58% 'actueel gebruik', in residentiële jeugdzorg zou het om 33% actuele gebruikers gaan. Op scholen stelt men vast dat er een hoger 'actueel gebruik' is in richtingen die in België vergelijkbaar zijn met beroeps- of technisch onderwijs.

Ondanks het feit dat het totale gebruik van cannabis in Nederland stabiliseert of zelfs licht daalt tijdens de voorbije jaren, neemt het aantal hulpvragen bij de drughulpverlening toe. De laatste 10 jaar is er sprake van een verdriedubbeling. In 2001 telde men 3000 hulpvragen, in 2009 was dit gestegen tot 9000. Het blijft nog een open vraag waar dit mee te maken heeft. Zijn er proportioneel gezien meer problematische gebruikers dan vroeger, of heeft de hulpverlening meer oog en aanbod voor deze hulpvragen, of is er een groeiend bewustzijn bij gebruikers van de problematische effecten van het gebruik?

Vanzelfsprekend vraagt men zich af of het verhoogde THC gehalte, van vooral 'nederwiet', meer implicaties meebrengt op gebied van gezondheid. Dit zou ook een gedeeltelijke verklaring kunnen zijn voor het gestegen aantal hulpvragen, maar is vooralsnog niet duidelijk aangetoond. De 'nederwiet' bevat niet alleen meer THC maar ook zeer weinig cannabidiol. Deze stof heeft in tegenstelling tot THC een 'dempende' werking en zou ook mogelijke negatieve effecten vann THC tegengaan. Geïmporteerde hasj bevat in verhouding veel meer cannabidiol.

Cannabis en psychose

Dr. Marta DiForti liet verstek gaan voor deze lezing en werd vervangen door Raymond Niesink (toxicoloog bij o.a. het Trimbos Instituut). Hij schetste het verband tussen frequent cannabisgebruik op jonge leeftijd (voor 15 jaar) en het voorkomen van psychotische stoornissen op latere leeftijd (vroege volwassenheid).

Recente ontwikkelingen in neurobiologisch onderzoek hebben nieuwe inzichten verschaft over de ontwikkeling van de hersenen, meer bepaald tijdens de adolescentie. Puberteit en adolescentie blijken nu belangrijke periodes te zijn, vooral wat betreft de ontwikkeling van de prefrontale cortex. Afwijkingen in de ontwikkeling van de prefrontale cortex worden algemeen beschouwd als een cruciaal aspect bij het ontstaan van psychotische stoornissen.

Tijdens de ontwikkeling van de prefrontale gebieden worden bepaalde verbindingen tussen neuronen (zenuwcellen) verstevigd en wordt er tegelijkertijd 'gesnoeid' in overbodige verbindingen. Hierbij speelt glutamaat (een neurotransmitter, d.w.z. een stof die de signaaloverdracht tussen neuronen bewerkstelligt) een grote rol. Dit glutamaat moet op zijn beurt gereguleerd worden door lichaamseigen cannabinoïden, met name 'anandamine'. THC zou de werking van deze regulering verstoren, waardoor er te veel glutamaat vrijkomt. Dit resulteert in het leggen van verkeerde verbindingen tussen neuronen. Bepaalde verbindingen worden te weinig verstevigd en bij andere verbindingen wordt er te weinig 'gesnoeid'.

De verstorende werking van THC zou dus zeer nadelig kunnen zijn, vooral op jonge leeftijd. De verstoring is ook dosisgerelateerd. Dus hoe meer en hoe frequenter het gebruik, hoe groter de kans op verstoring en dus hoe groter de kans op het ontwikkelen van psychotische stoornissen.

Raymond Niesink legde nog een link naar de praktijk. Volgens hem diende cannabisgebruik voor 15 jaar ten zeerste worden ontraden, en bij uitbreiding zelfs liefst tot 18 jaar. Het gebruik van 'nederwiet' met een hoog THC gehalte zou nog meer risico's inhouden dan het gebruik van bijvoorbeeld geïmporteerde hasj. Geïmporteerde hasj bevat immers veel meer cannabidiol, wat het toxische effect van THC zou tegengaan.

Tijdens de lezing werd niet ingegaan op de genetische kwetsbaarheid voor psychose, waarvan sprake is in andere onderzoeken. Hier veronderstelt men dat frequent cannabisgebruik op jonge leeftijd het ontstaan van psychotische stoornissen faciliteert bij personen die hiervoor kwetsbaar zijn.

Tenslotte werd er in de vragenronde na de lezing nog een vraag gesteld door Dr. Freek Pollak. Als cannabisgebruik inderdaad psychotische stoornissen zou kunnen veroorzaken, dan zou er op basis van de toename van cannabisgebruik in het recente verleden toch ook een toename moeten gezien worden van het aantal psychotische stoornissen? Dit blijkt echter niet het geval te zijn. Deze vraag bleef vooralsnog onbeantwoord.

Cannabis, spijbelen en schooluitval

Volgens Prof. dr. Tom ter Bogt telt Nederland ongeveer 13% vroegtijdige schoolverlaters (VSV) zonder diploma op niveau. VSV hangt samen met slechte schoolprestaties, spijbelen en een lage schoolmotivatie. Uit vroegere onderzoeken was reeds bekend dat volgende factoren hierbij een rol kunnen spelen:

• geslacht, meer VSV bij jongens
• sociaal milieu
• type onderwijs (meer bij richtingen die te vergelijken zijn met technisch- en beroepsonderwijs in België)
• waarden van de ouders over school (hechten ouders al dan niet belang aan de school en de schoolse resultaten)
• persoonlijkheidsfactoren (gedragsproblemen, ADHD, ...)
• schoolfactoren (schoolklimaat, veel versus weinig pestgedrag, ...)

Recent onderzoek geeft nu aan dat ook alcohol- en cannabisgebruik een rol spelen. Vroegtijdig gebruik van cannabis (12 - 14 jaar) én een hoge frequentie van dat gebruik (dagelijks of wekelijks) hangt blijkbaar samen met meer spijbelen, lagere schoolprestaties, lage schoolmotivatie en uiteindelijk dus ook met VSV. Dit cannabisgebruik is echter geen factor op zich. Er is steeds een sterke verwevenheid met de hogervernoemde factoren. Wanneer er echter cannabis in het spel is, dan blijken meisjes kwetsbaarder dan jongens. Dit laatste werd ook teruggevonden bij onderzoek in Frankrijk.

Bij onderzoek komt ook tot uiting dat directie en leerkrachten dikwijls weinig zicht hebben op de mate van middelengebruik op hun school. Ze hanteren meestal wel een verbod op middelengebruik, maar ze hebben geen protocol wanneer er zich problemen op dit gebied voordoen. Ter vergelijking: rond spijbelen hebben ze meestal wel een protocol.

Ten slotte nog enkele gegevens over mogelijke verbanden tussen middelengebruik en de geldende 'lifestyle' bij contacten tussen leeftijdsgenoten. De 'lifestyle' wordt o.a. gekenmerkt door de favoriete muziekkeuze. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen 'harde rock' (heavy metal en gothic), 'urban' (hiphop en R&B), 'dance' (trance en techno), 'hitparade' (top 40 en Nederlandstalige pop) en 'high brow' (klassiek en jazz).  De 'high brow' en 'hitparade' groepen hadden het minst de neiging om 'rond te hangen' op straat, vertoonden het minste schoolaversie en het minste druggebruik. Vervolgens kwamen de groepen 'harde rock' en 'urban'. De groep 'dance' vertoonde gemiddeld de hoogste schoolaversie en het meeste druggebruik.

Stress, gedragsstoornissen en cannabisgebruik

Prof. dr. Anja Huizink gaf een uiteenzetting omtrent onderzoek naar de mechanismen die ten grondslag liggen aan cannabisgebruik. Dit kan immers bijdragen aan het inzicht in de ontwikkeling van experimenteel en regelmatig cannabisgebruik. Zij refereerde in dit verband o.a. naar onderzoeken in Finland en het TRAILS project in Nederland. Omdat deze onderzoeken nog volop aan de gang zijn, bleek het nog niet mogelijk om al definitieve conclusies te trekken.

Wat betreft stress en verslaving bestaan er meerdere hypotheses, die elkaar overigens niet uitsluiten. Enerzijds is er de 'zelfmedicatie' hypothese. Men gaat middelen gebruiken om zichzelf te kalmeren of om onaangename emotionele gewaarwordingen te vermijden. Zo zou er bijvoorbeeld een verband zijn tussen PTSS (posttraumatische stressstoornis) en middelengebruik. Sommige onderzoekers beweren zelfs dat 80% van de mensen met PTSS overgaan tot middelenmisbruik. Anderzijds bestaat de 'sensation-seeking' hypothese, waarbij sommige mensen actief op zoek zouden gaan naar 'kicks'. Van pubers is bijvoorbeeld bekend dat hun brein meer 'beloond' zou worden door kicks.

Temperament (met name 'sensation seeking') zou echter slechts een bescheiden rol spelen als voorspeller van later cannabisgebruik. Ook gedragsstoornissen zouden slechts een matige voorspellende waarde hebben. Vroeg beginnen met (tabak) roken zou daarentegen een hoge voorspellende waarde hebben. Zeker wanneer dit roken begint voor 12 jaar en wanneer er contacten zijn met cannabisgebruikende vrienden. Het is nog niet duidelijk waarom het roken een betere voorspeller is dan ander gedrag. Gaat het om genetische factoren? Gaat het om de gelijkaardige manier van inname (inhaleren), waardoor er zgn. 'beloningspaden' worden gevormd in het brein? Of spelen omgevingsfactoren (rokende vrienden) een belangrijke rol? Het lijkt er dus op dat een effectieve preventie van tabakgebruik op jonge leeftijd, tegelijkertijd preventief zou kunnen zijn voor cannabisgebruik.

Cannabisproblemen in Australië

Etty Matalon van het Australische NCPIC (National Cannabis Prevention and Information Centre), gaf een rijk gestoffeerd overzicht van cannabisgebruik en hulpverlening in 'down under'. De meest opmerkelijke punten waren:

• Australië behoort tot de top 3 van de landen met het grootste aantal cannabisgebruikers
• De laatste jaren gaat het aantal cannabisgebruikers wel in dalende lijn. Dit zou vooral te wijten zijn aan het feit dat het momenteel een trend is onder jongeren om roken als ongezond en 'un-cool' te beschouwen. Ook ander druggebruik is aan het dalen, behalve het gebruik van XTC dat toeneemt en (in mindere mate) cocaïne.
• Het is drugpreventiediensten in Australië niet toegestaan om over 'harm reduction' te spreken. In de praktijk doen ze het natuurlijk wel, maar het kan niet gepubliceerd worden op een website of in een folder.
• Ook in Australië blijken problematische cannabisgebruikers het minst geneigd van alle druggebruikers, om beroep te doen op hulpverlening. Ze zijn ook het minst geneigd om hiervoor persoonlijk contact te zoeken, wanneer ze toch hulp willen. Ze verkiezen eerder een zelfhulpboek of aanwijzingen via internet.
• Korte interventies, o.a. gebaseerd op motivationele gesprekstechnieken, bleken succesvol bij adolescenten. Ook adviezen rond zelfcontrole, zoals het telkens uitstellen van het 'blowen' met 1 uur per dag, sloegen aan.
• Met succes wordt ook online hulpverlening aangeboden, naast het werken met telefonische interventies.
• MultiDimensional Family Therapy werd onderzocht en positief gewaardeerd.
• Volgens onderzoek bleek een kortdurende behandeling van een 9-tal sessies met cognitief-gedragstherapeutische technieken het meest veelbelovend. Er konden echter nog geen uitspraken gedaan worden over het lange termijn effect (d.w.z. langer dan 1 jaar na deze behandelijng).
• Op farmacologisch gebied waren reeds een aantal studies gedaan, waarbij men onderzocht of ontwenningsverschijnselen na zwaar cannabisgebruik medicamenteus konden opgevangen worden. Een aantal preparaten bleken niet te voldoen of te veel risico's met zich mee te brengen. Momenteel zouden er experimentele studies lopen rond de producten 'Oxytocin' en 'Sativex'. Voorlopig beperkte men zich in de actuele zorg tot het voorschrijven van een slaapmiddel gedurende 4-5 dagen, om de slaapderegulering op te vangen en herval te helpen voorkomen.

Meer info op: www.ncpic.org.au

Online hulpverlening

Stephanie Dijkstra en Niels Bregman van Brijder Verslavingszorg presenteerden het online hulpverleningsprogramma 'Cannabis onder controle'. Het behandelingsprogramma is gebaseerd op cognitief-gedragstherapeutische principes en vertoont gelijkenis met andere programma's zoals 'Cannabis de baas', 'Cannabis en ik' en 'Cannabishulp'.

Het programma blijkt succesvol, ondanks het feit dat er heel wat drop-outs te noteren vallen. Ongeveer 48% van de kandidaten valt uit vlak na de aanmelding. Van de 52% die doorgaan, haakt de helft af tijdens de behandeling en maakt de andere helft het programma af. 

Een opmerkelijk verschil met Cannabishulp is de wijze van contactname tussen deelnemer en hulpverlener. Deze communicatie blijkt asynchroon te verlopen, via een message-board en niet via een live chat. Wanneer een cliënt een bericht verstuurt, zal een hulpverlener hier binnen de 24 uur op antwoorden (tenminste binnen de werkweek). Als voordelen van deze communicatie werden aangehaald:

• geen tijdverlies bij een eventuele 'no show'
• cliënten kunnen elk moment inloggen en een boodschap versturen
• hulpverleners kunnen gemakkelijker selectief met de ingezonden teksten omgaan en er enkel uitpikken wat zij relevant vinden
• het zou ook tijdsbesparend zijn, omdat hulpverleners vrij weinig tijd bleken te besteden aan het formuleren van commentaren of opdrachten (er was sprake van een 10-tal minuten per cliënt)
• uit bevragingen bij deelnemers bleek dat zij de 'gesprekken' met hun hulpverlener een hoge waardering gaven (een gemiddelde score van 9, terwijl dit bij face-to-face gesprekken in de reguliere hulpverlening rond 7,5 schommelt)

Meer info op: www.cannabisondercontrole.nl

Cannabis Intelligence Amsterdam

Dennis de Rosa Spierings en Diëgo Tauwnaar presenteerden op een pittige wijze het CIA project (georganiseerd vanuit Jellinek Preventie). CIA werkt volgens de peer educatie methode. Dit betekent dat jongeren getraind worden om in hun eigen taal aan andere jongeren voorlichting te geven. De einddoelgroep is de jonge Amsterdammer met een multiculturele achtergrond (12-20 jaar) die softdrugs en/of alcohol op een recreatieve danwel riskante manier gebruikt. Het CIA team bestaat uit vrijwilligers van 18 tot 25 jaar die door de preventieafdeling van JellinekMentrum geworven, geselecteerd en getraind werden. Een professional ('peer coach') ondersteunt en begeleidt hen tijdens de voorlichting.

Ondanks het feit dat zgn. 'autochtone' jongeren meer cannabis gebruiken dan de 'allochtone', blijken deze laatsten er dikwijls sneller mee in de problemen te geraken. Regelmatig worden hun ambities (school, werk) erdoor verstoort. Bovendien blijkt het taboekarakter van het onderwerp het moeilijk te maken om hierover te praten binnen hun familiale kring. Op die manier is het voor deze groep moeilijker vast te stellen waar de grenzen liggen tussen verantwoord en minder verantwoord gebruik.

Er werden fragmenten getoond van de 'Cannabisshow' waarmee CIA er in slaagt om communicatie met de betreffende jongeren tot stand te brengen en hen aan het denken te zetten. Er werd gebruik gemaakt van muziek, theater, een kwis en veel humor. Spijtig genoeg konden we hiervan geen video's vinden op YouTube of op hun website, want dat zou een beter beeld geven van hun werkwijze dan bovenstaande uitleg.

Meer info vind je op www.cia-info.nl